Оплата телемедицины: ОМС, ДМС, платные услуги и правила, которые формируют продукт

Это инженерные рекомендации, а не юридическая консультация. Уточняйте детали у квалифицированных юристов.

Кратко

В телемедицине правила, по которым платят за консультацию, определяют и то, что вы строите: идентификация через ЕСИА, связь консультации с очным приёмом, метки времени для контроля сроков и отправка протокола в ЕГИСЗ существуют потому, что этого требует порядок оказания помощи или плательщик. В России у телемедицины три источника денег. ОМС: программа госгарантий на 2026–2028 годы (ПП 2188) ввела отдельный тариф на телемедицинские консультации – в среднем 336,3 ₽ за «врач – пациент» и 379,9 ₽ за «врач – врач» в 2026 году – и включила в базовую программу дистанционное наблюдение при артериальной гипертензии и диабете. ДМС: телемедицина входит в программы полисов, а условия задаёт договор страхования. Платные услуги: с 1 сентября 2026 года действуют новые Правила (ПП 659), которые прямо разрешают дистанционный договор на сайте или в приложении. Над всеми тремя стоит приказ 193н: без очного приёма диагноз дистанционно не ставят, а рецепт возможен только при коррекции лечения, назначенного очно. И правила меняются по календарю: за год с сентября 2025-го заменены порядок телемедицины, правила платных услуг и порядок ведения электронной медицинской документации. Инженерный ответ – хранить правила как данные, а не как код: таблица правил с датами действия и «полная» запись визита – самая дешёвая страховка телемед-продукта.

Зачем это читать

Если вы проектируете телемед-продукт, правила оплаты определяют выручку с консультации, круг пациентов, которым вы можете помочь дистанционно, и то, какие типы визитов экономически осмысленны, – ещё до первого архитектурного решения. Команды нередко обнаруживают спустя месяцы после запуска, что платформа не умеет собирать данные, которые нужны плательщику и ЕГИСЗ, – и каждая консультация оказывается под вопросом: при проверке, при выставлении счёта страховщику, при споре с пациентом. Смена трёх базовых актов за один год показала, что правила меняются быстрее, чем планы разработки. Статья даёт карту правил оплаты на 2026 год, словарь, который превращается в поля данных (режим, цель, связь с очным приёмом, сроки), и конкретные продуктовые требования, которые каждое правило порождает. Это последняя статья блока основ и мост к блоку о комплаенсе.

Плательщик – это незаметный продакт-менеджер

У телемед-продукта три возможных источника выручки. Первый – ОМС: медорганизация получает оплату за каждую консультацию по тарифу, установленному в регионе, и подтверждает её документами. Второй – ДМС и корпоративные контракты: страховщик или работодатель платит за консультации застрахованных по договору – за каждое обращение по реестру или фиксированной суммой. Третий – платные медицинские услуги: пациент платит сам, как в большинстве DTC-сервисов.

Для инженера это важно, потому что первые две модели требуют доказывать каждый визит третьей стороне, а третья – доказывать пациенту, что договор заключён правильно. Доказательство – это структура данных. Оплачиваемая телемедицинская консультация – не «состоялся видеозвонок». Это запись о том, кто был врачом и в каком регистре он числится, как идентифицирован пациент, в каком режиме и с какой целью шла консультация, был ли очный приём по этому обращению, когда поступил запрос и когда подписан протокол, какие согласия даны и кто платит. Если платформа не может выдать такую запись, консультация состоялась клинически, но не финансово.

Два «неплатёжных» свода правил действуют при любой модели выручки. Порядок телемедицины – ст. 36.2 323-ФЗ и приказ Минздрава 193н – задаёт, что вообще можно делать дистанционно, а правила рецептов (приказ 1094н) – когда врач может назначить препарат. Сервис с прямой оплатой уходит от тарифов ОМС, но не от требования идентифицировать участников через ЕСИА и не от запрета ставить диагноз без очного приёма [1][2]. Обе темы разбираем ниже: они влияют на те же части продукта – маршрутизацию, запись к врачу и запись визита.

Нажмите, чтобы увеличить

Четыре свода правил – один продукт

Оплату телемедицины в России регулируют четыре слоя правил, и пишут их разные авторы в разном ритме.

Практическое следствие: «оплатят ли эту консультацию?» – функция минимум четырёх переменных (плательщик, регион медорганизации, режим и цель консультации, связь с очным приёмом), и у ответа есть срок годности. Запомните это: в конце статьи это станет требованием к архитектуре.

Словарь: режим, цель, очный приём, сроки

Любой разговор об оплате держится на четырёх понятиях из 323-ФЗ и приказа 193н, и все четыре напрямую превращаются в поля данных.

Режим. Консультация бывает «врач – врач» (лечащий врач запрашивает консультанта или консилиум; результат – медицинское заключение или протокол консилиума) и «врач – пациент» (п. 2–3 193н) [2]. От режима зависят деньги: по ОМС это два разных тарифа, а консультацию «врач – врач» оплачивает запросившая медорганизация, а не та, где работает консультант [3]. Поэтому плательщик консультации – атрибут запроса, а не только визита.

Цель. Консультация «врач – пациент» допустима для профилактики, сбора жалоб и анамнеза, оценки эффективности лечения, наблюдения за состоянием и решения о необходимости очного приёма (ч. 2 ст. 36.2) [1]. Тариф ОМС на телемедицину установлен именно в этих пределах [3]. Цель консультации – отдельное поле в записи визита.

Связь с очным приёмом. Скорректировать ранее назначенное лечение врач может, только если диагноз поставлен и лечение назначено им на очном приёме (ч. 3 ст. 36.2); рецепт в форме электронного документа при такой коррекции возможен, если очный приём был по данному обращению (п. 38–39 193н); если очного приёма не было, заключение содержит только рекомендации по обследованию перед ним (п. 40) [1][2]. Значит, запись визита должна ссылаться на очный приём по обращению – или явно фиксировать, что его не было. От этого флага зависит, что врачу разрешит интерфейс.

Формат и сроки. Консультация идёт в реальном времени или в отложенном режиме (п. 15–17), а для экстренной и неотложной формы порядок задаёт сроки: экстренная консультация – от 30 минут до 2 часов, неотложная – от 3 до 24 часов (п. 19) [2]. Соблюдение сроков консультаций по ОМС контролируют страховые медицинские организации [3]. В обычном сервисе видеозвонков нет ни меток времени запроса и подписи протокола, ни поля «форма помощи». В вашем продукте они должны быть.

ОМС-2026: текущая карта и её сроки годности

Вот что программа госгарантий на 2026–2028 годы говорит о телемедицине [3][4].

Отдельный тариф на телемедицину устанавливается в тарифных соглашениях, а дистанционное наблюдение за пациентами с АГ и СД входит в базовую программу ОМС; медизделия для наблюдения могут оплачиваться из бюджета или за счёт пациента [3][4]. Нормативы – средние по стране: конкретный тариф для вашей клиники задаёт тарифное соглашение региона.

Есть и граница, которую легко пропустить. Частные клиники – участники экспериментального правового режима по телемедицине (ПП 1164) получили расширенные возможности: консультации у другого врача той же клиники после очного приёма, электронные рецепты, ИДС с электронной подписью, альтернативную идентификацию. Но финансирование из ОМС в рамках ЭПР закон прямо запрещает (ч. 2.1 ст. 36.2) [1][5]. И у самого режима есть дата: он вводился на три года с 1 августа 2023 года, а сведений о его продлении после августа 2026-го в открытых источниках мы не нашли.

Нажмите, чтобы увеличить

Если смена правил кажется теорией, вспомните последний год. 1 сентября 2025 года вступил в силу новый порядок телемедицины – приказ 193н, действующий до 1 сентября 2031 года [2]. 1 сентября 2026 года одновременно заработали новые Правила платных медицинских услуг (ПП 659) и новый порядок ведения электронной медицинской документации (приказ 209н) [6][7]. Между ними – около 1 августа 2026 года – подошёл к концу трёхлетний срок ЭПР. Продукты, в которых формулировки договора, тексты раскрытия информации и правила документирования зашиты в код, переживают каждую такую дату как аварийный релиз.

Посчитаем, сколько денег держится на одной строке таблицы правил. Возьмём программу дистанционного наблюдения на 500 пациентов с гипертензией и 500 – с диабетом и допустим (это допущение для расчёта, а не норматив), что на каждого приходится одно комплексное посещение в месяц по средним нормативам 2026 года:

«АГ: 500 × 964 ₽ = 482 000 ₽ в месяц СД: 500 × 3 651,7 ₽ = 1 825 850 ₽ в месяц Итого ≈ 2,3 млн ₽ в месяц – и каждая цифра в расчёте живёт ровно столько, сколько действует программа госгарантий и тарифное соглашение региона.»

Паниковать не нужно, но учтите: тарифы, перечень оплачиваемых состояний и даже то, оплачивается ли данный тип консультации вообще, – переменные со сроком действия, и вы их не контролируете. Продукты с зашитыми в код правилами ломаются при каждой смене программы. Продукты, хранящие правила как конфигурацию с датами действия, переживают смену правил – или подарок регулятора – как обновление данных.

Ещё одна важная граница: дистанционное наблюдение при АГ и СД оплачивается ОМС, а наблюдение при других состояниях в базовую программу не входит – его, как правило, оплачивает пациент или страховщик ДМС. Порядок наблюдения при этом один для всех: назначается после очного приёма и установления диагноза, пороговые значения задаёт лечащий врач, данные поступают с медизделий или вводятся вручную (п. 43–46 193н) [2]. Одна и та же функция удалённого мониторинга в одной нозологии приносит выручку по ОМС, а в соседней становится платной услугой.

Документы и справочники, с которыми должна работать ваша платформа

Оплата по ОМС и ДМС держится на документах, а документы – на государственных справочниках и форматах. Протокол телемедицинской консультации – электронный медицинский документ: врач подписывает его УКЭП (ч. 7 ст. 36.2), и с 1 сентября 2026 года ЭМД подписываются только УКЭП (приказ 209н) [1][7]. Сведения о протоколе и о запросе на консультацию передаются в ЕГИСЗ в течение одного рабочего дня, а запрос на телемедицинскую консультацию пациент может подать и через Госуслуги [8]. Структурированные электронные медицинские документы (СЭМД) – это XML на базе HL7 CDA R2, а значения кодируются по справочникам НСИ Минздрава, которые доступны через REST API [12]. Частные клиники здесь не исключение: передача сведений в ЕГИСЗ – лицензионное требование для медорганизаций всех форм собственности (подп. «е» п. 6 ПП 852) [9].

Эта таблица – готовое техническое задание. Платформе нужен справочник плательщиков и тарифов, хранимый как конфигурация, а не как константы. Нужны метки времени запроса, начала, окончания и подписи – сроки придётся доказывать СМО. Нужна связь консультации с очным приёмом по обращению – она решает, что врачу разрешено. Нужна очередь отправки СЭМД и сведений в ФЭР со статусами и повторами, потому что «один рабочий день» не прощает упавшей интеграции. И нужна фиксация согласий с версиями и подписями. Реестры и счета по ОМС и ДМС формирует учётный контур клиники, но выставить можно только то, что есть в записи визита. Полнота выручки закладывается в модели данных – это часть анатомии телемед-платформы, а интеграционную сторону разбирает статья о платежах, ДМС, ОМС и фискализации.

Нажмите, чтобы увеличить

ДМС и платные услуги: покрытие – не оплата

ОМС – единая система с федеральной программой. ДМС и платные услуги устроены иначе: здесь правила пишет договор, и ключевое различие – между «покрыто» и «оплачено так, как вы рассчитывали».

ДМС. Отдельного регулирования телемедицины в ДМС нет: всё определяет договор страхования и программа полиса [10]. Канал растёт: по опросу брокера Remind среди 11 страховщиков, телемедициной в 2025 году пользовались 25% застрахованных против 12% в 2022-м. В полисы обычно входят профилактика, консультации психологов, второе мнение и расшифровка анализов, а первичный приём остаётся очным [10]. Носимые устройства в ДМС почти не используются – большинство из них не зарегистрированы как медизделия. «Телемедицина есть в полисе» не означает, что любая ваша услуга будет оплачена: если программа покрывает консультацию дежурного терапевта, а ваш продукт продаёт наблюдение с устройствами, страховщик его не оплатит. Справочник программ и лимитов по каждому страховщику – с датами действия – такая же часть движка правил, как тарифы ОМС.

Платные услуги. С 1 сентября 2026 года действуют новые Правила предоставления платных медицинских услуг (ПП 659) [6]. Они прямо разрешают заключать договор дистанционно – на сайте или в мобильном приложении медорганизации, – если до подписания пациенту раскрыты ОГРН, ИНН, лицензия, условия и способы оплаты и адрес для претензий; смета может быть твёрдой или приблизительной (п. 25). При оплате онлайн нужен кассовый чек, который при расчётах в интернете направляется в электронной форме (ст. 1.2 54-ФЗ) [11], – на практике через облачную кассу агрегатора или собственную ККТ с ОФД. Одна деталь показывает, как правила ссылаются друг на друга: 193н в части анонимной и псевдонимизированной платной консультации ссылается на прежние правила платных услуг, и есть ли аналог этой нормы в ПП 659, нужно уточнить у юриста [2][6].

Для продуктовой команды всё это – входные данные юнит-экономики. Сервис наблюдения, чья модель предполагает оплату по ОМС, работает в нозологиях из базовой программы и тихо теряет деньги там, где за него может заплатить только пациент. «С кем и в каком канале запускаемся?» – это таблица правил оплаты: составьте её до архитектурного ревью и пересматривайте при каждой новой программе госгарантий и каждом договоре со страховщиком. Где допущения о выручке за консультацию входят в бюджет – показывает наша модель стоимости.

Лицензия и регистры: всё решает перечень работ

Лицензирования «по регионам» в России нет: лицензия на медицинскую деятельность, выданная Росздравнадзором или уполномоченным органом субъекта, действует на всей территории страны [9]. Граница проходит в другом месте. Телемедицинская помощь оказывается только по работам и услугам, включённым в лицензию организации (п. 4 193н), врач должен быть в ФРМР, организация – в ФРМО (п. 9), а работники – иметь аккредитацию специалиста (подп. «в» п. 5 ПП 852) [2][9]. Консультация кардиолога в клинике, у которой в лицензии нет кардиологии, – нарушение, какими бы ни были картинка и клиническое качество.

В продукте это отражается в маршрутизации. Логика записи и виртуальной приёмной сводит пациента только с врачами, чья специальность входит в лицензию организации, чья запись в ФРМР актуальна и чья аккредитация не истекла, а запись визита хранит, по какой работе из лицензии оказана услуга. Регион здесь тоже есть, но в другой роли: для ОМС он определяет тарифное соглашение, а для сети на всю страну – часовой пояс и расписание дежурств. Матрица «врач × специальность × срок аккредитации», перечень работ из лицензии и жёсткий предохранитель в подборе – так лицензионные требования ложатся на три таблицы БД. Глубже – в статье о лицензировании, аккредитации и рецептах.

Нажмите, чтобы увеличить

Рецепты: что можно после телеконсультации

Назначения добавляют свой свод правил с собственным календарём. Электронный рецепт регулирует приказ Минздрава 1094н, действующий с 1 марта 2022 года до 1 марта 2028 года: врач подписывает рецепт УКЭП, должен числиться в ФРМР, организация – в ФРМО и быть подключённой к ГИС субъекта, а по просьбе пациента выдаётся бумажный дубликат [13]. После телемедицинской консультации рецепт возможен только в рамках коррекции лечения, назначенного на очном приёме по тому же обращению (п. 38–39 193н) [2]. Для препаратов, содержащих наркотические средства и психотропные вещества, приложение 6 к 1094н формально допускает электронную форму, но как это реализовано в конкретном регионе – проверяйте отдельно.

На горизонте – возможное ужесточение: в мае 2026 года Росздравнадзор и Минздрав заявили о подготовке законопроекта о продаже рецептурных препаратов только по электронному рецепту [14]. Номера законопроекта и сроков нет, закон не принят. Так у продукта, где рецепт – часть ценности, появляются две регуляторные зависимости: с неизвестной датой и с известной – 1 марта 2028 года, когда истекает срок действия 1094н.

Следствия для продукта: сценарии назначения должны знать категорию препарата (рецептурный, с НС/ПВ) до создания рецепта, проверять связь с очным приёмом по обращению и быть готовыми к тому, что электронный рецепт станет обязательным. Об интеграции – статья об электронных рецептах.

Региональный слой: территориальные программы и интеграции

Базовая программа ОМС федеральная, но деньги и интеграции живут в регионах. Конкретные тарифы на телемедицину устанавливает тарифное соглашение субъекта, объёмы – территориальная программа, а данные в ЕГИСЗ клиника передаёт через свою МИС, региональную систему (РЕГИЗ) или «иную информационную систему» [8]. В региональных платформах уже есть телемедицинские модули: в ЕЦП.МИС, работающей в 29 регионах, есть модуль «Дистанционный мониторинг», в московской ЕМИАС – «Дневник здоровья» с данными умных устройств [15]. Для архитектуры это значит одно: регион – такое же измерение в таблице правил, как плательщик и режим консультации. Продукт, который в одном регионе работает через региональную систему, а в другом – через МИС частной сети, должен держать эту разницу в конфигурации, а не в отдельных ветках кода.

Стройте правила как данные, а не как код

Если свести всё вместе, получится один архитектурный паттерн. Каждое правило в этой статье – факт с измерениями (плательщик, регион, режим, цель, связь с очным приёмом, услуга) и окном действия. Новый порядок телемедицины с 1 сентября 2025-го, окончание срока ЭПР в августе 2026-го, новые правила платных услуг и ЭМД с 1 сентября 2026-го, программа госгарантий до конца 2028-го, срок 1094н до 1 марта 2028-го – это строки с датами действия, а не константы в исходниках.

Частая ошибка: зашить правила в код. Команда строит в 2025-м, тестирует по действовавшим тогда правилам и фиксирует их в коде: послабления ЭПР (альтернативная идентификация, консультация у другого врача клиники после очного приёма) – для всех клиентов подряд, один тариф на все регионы, один шаблон договора для всех каналов. Первое 1 сентября – аварийный релиз; окончание ЭПР – переписывание. Страховка в первый день почти бесплатна: таблица payment_rules с датами действия, запись визита с девятью полями с рисунка 3 и регулярное ревью, привязанное к календарю: программа госгарантий утверждается в конце года (ПП 2188 подписано 29 декабря 2025-го), региональные тарифные соглашения – по их циклу, а ключевые акты последних лет вступали в силу 1 марта и 1 сентября.

Где здесь Фора Софт

Мы проектируем телемед-платформы с полной записью визита с самого начала – идентификация через ЕСИА, режим и цель консультации, связь с очным приёмом, метки времени для контроля сроков, согласия, отправка протокола в ЕГИСЗ и конфигурация правил оплаты с датами действия, – потому что достраивать это после запуска оказывается самым дорогим способом выучить правила ОМС, ДМС и платных услуг. С 2005 года мы выпустили видеопродукты в телемедицине, конференц-связи, стриминге, e-learning и видеонаблюдении, и повторяющийся паттерн медицинских проектов – ровно тезис этой статьи: сначала требования, потом функции. Если вы решаете, какие каналы оплаты, регионы и типы консультаций ваш продукт может себе позволить, этот анализ должен попасть в первый спринт – мы готовы проверить его на прочность вместе с вами.

Главное

• Правила оплаты – это продуктовые требования: режим, цель, связь с очным приёмом, сроки и согласия – входные данные для ОМС, ДМС и ЕГИСЗ.
• ОМС платит за телемедицину по отдельному тарифу: в среднем 336,3 ₽ за «врач – пациент» и 379,9 ₽ за «врач – врач» в 2026 году; дистанционное наблюдение при АГ и СД – в базовой программе.
• ДМС и платные услуги регулирует договор: «есть в полисе» не значит «оплатят любую услугу»; дистанционный договор разрешён ПП 659 с 01.09.2026.
• Без очного приёма диагноз дистанционно не ставят, а рецепт возможен только при коррекции лечения, назначенного очно по тому же обращению.
• Лицензия действует по всей стране, но только по перечню работ; врач – в ФРМР с действующей аккредитацией.
• Храните правила как данные с датами действия и календарём истечений – не в коде.

Что читать дальше

• Синхронная, асинхронная помощь и удалённый мониторинг – три продукта, три архитектуры – как каждая модальность попадает в свою категорию оплаты.
• Модель стоимости телемед-платформы – где выручка за консультацию встречается со стоимостью разработки и эксплуатации.
• Лицензия, аккредитация врачей, рецепты и особые направления – слой лицензий и рецептов подробно.