Лицензия, аккредитация врачей, рецепты и особые направления: что нужно телемед-продукту в России

Это инженерные рекомендации, а не юридическая консультация. Детали подтверждайте у профильных юристов.

Кратко

152-ФЗ и врачебная тайна одинаковы для любого медицинского продукта, а право провести конкретную онлайн-консультацию складывается из нескольких отдельных допусков. Организации нужна лицензия на медицинскую деятельность (ПП 852), и телемедицина оказывается только по работам и услугам, включённым в эту лицензию (п. 4 приказа Минздрава 193н). Врачу нужны действующая аккредитация специалиста (ст. 69 323-ФЗ, приказ 709н) и запись в ФРМР при организации, внесённой в ФРМО. Лицензия действует по всей стране, поэтому делить правила по регионам не нужно. Зато дистанционно ставить диагноз запрещено. Без очного приёма заключение содержит только рекомендации по обследованию, а электронный рецепт по итогам телемедконсультации возможен лишь при коррекции лечения, которое лечащий врач назначил на очном приёме по тому же обращению (193н, п. 38–40). Рецепты оформляются по приказу 1094н, для наркотических и психотропных препаратов действуют особые правила. Сверху добавляются особые направления: психиатрия и психотерапия – врачебные специальности, которые должны быть в лицензии, а сервис психологов медицинской помощью не является. До 15 лет (при наркомании – до 16) согласие на вмешательство даёт законный представитель. Мягче правила только для 28 частных клиник – участников экспериментального правового режима по ПП 1164, но продления режима после августа 2026 года мы в открытых источниках не нашли. В продукте всё это должно храниться как данные (реестр допусков, маршрутизация по специальностям лицензии, проверка «был ли очный приём»), а не зашиваться в код.

Зачем это читать

Предыдущие статьи блока 2 были о правилах обращения с данными: 152-ФЗ и врачебная тайна, поручение обработки, шифрование. Здесь речь о праве лечить: кто вправе консультировать пациента онлайн, по какому профилю, что можно назначить по видео и где кончается медицина и начинается разговор с психологом. От этих правил зависят план найма врачей, логика записи, маршрут рецептов и модель данных. Ошибки здесь обходятся дорого: консультация по профилю вне лицензии прямо противоречит порядку оказания телемедицинской помощи, а за нарушение лицензионных требований наступает ответственность по ст. 14.1 КоАП. Каждое правило можно описать данными, которые продукт проверяет до визита, и ниже показано, как это сделать.

Пять слоёв правил – один видеозвонок

Начнём с общей схемы. Даже самый простой телемедицинский визит (один пациент, один врач, тридцать минут видео) подчиняется сразу пяти слоям правил, и каждый из них привязан к своему элементу визита.

Первый слой, 152-ФЗ и врачебная тайна (ст. 13 323-ФЗ), привязан к данным и одинаков для любого продукта; мы разобрали его в статье «152-ФЗ и врачебная тайна простым языком». Второй, лицензия на медицинскую деятельность, привязан к организации: телемедицина возможна только по работам (услугам), включённым в её лицензию. Третий, допуск врача, привязан к специалисту: нужны аккредитация по специальности и запись в федеральном регистре медицинских работников (ФРМР) при организации, внесённой в федеральный реестр медицинских организаций (ФРМО). Четвёртый, правила рецептов, привязан к обращению: был ли у лечащего врача очный приём по этому поводу. Пятый, особые направления, привязан к пациенту и профилю помощи: психиатрия и психотерапия, возраст пациента и участие клиники в экспериментальном правовом режиме.

Нажмите, чтобы увеличить

Из такого разделения видно, что система должна знать ещё до начала визита: есть ли услуга в лицензии, действует ли сегодня допуск врача, был ли очный приём по обращению, сколько пациенту лет и в каком режиме работает организация. Ниже разобран каждый из пяти вопросов, а в последнем разделе они сведены в одну функцию допуска.

Лицензия: телемедицина только в пределах перечня услуг

Правило, которое не обойти

Медицинская деятельность в России лицензируется. Её составляют работы (услуги) по перечню из приложения к Положению о лицензировании (постановление Правительства от 01.06.2021 № 852), а в лицензии указано, какие работы организация выполняет и по каким адресам. Отдельной «лицензии на телемедицину» нет. Вместо неё действует простое и жёсткое правило п. 4 приказа Минздрава 193н: помощь с применением телемедицинских технологий оказывается только по тем работам (услугам), которые включены в лицензию. Клиника с лицензией по терапии и кардиологии не может открыть онлайн-приём эндокринолога, пока эндокринологии нет в лицензии, даже если эндокринолог уже работает в клинике.

Лицензию выдаёт Росздравнадзор или уполномоченный орган субъекта, и действует она на всей территории страны. Где бы ни находился пациент (в Москве, в Калининграде или на даче под Тверью), правовой статус визита определяют лицензия организации и допуск врача, а не регион. Региональная специфика сводится к территориальным программам ОМС и тарифным соглашениям; её мы разбирали в статье об оплате телемедицины.

Для продукта отсюда следуют два вывода. Первый: перечень работ (услуг) лицензии – это справочник, а не PDF в папке юриста. Каталог онлайн-услуг строится на его основе: каждая продаваемая онлайн-услуга ссылается на работу из лицензии, а услуга без такой ссылки не публикуется. Второй: ошибка обходится дороже, чем кажется. Нарушение лицензионных требований подпадает под ч. 3–4 ст. 14.1 КоАП, а консультация по профилю, которого нет в лицензии, нарушает п. 4 193н. Новую работу или новый адрес вносят в лицензию отдельной процедурой, и пока она не завершена, профиль в продукте остаётся выключенным.

Кроме того, лицензия обязывает организацию постоянно выполнять ряд требований (ПП 852, п. 5–6): работники с аккредитацией специалиста, сведения в ФРМО и ФРМР, повышение квалификации специалистов не реже раза в пять лет и размещение информации в ЕГИСЗ по ст. 91.1 323-ФЗ. Последнее касается и частных клиник: Минздрав в письме от 23.08.2023 № 18-5/И/2-15280 подтвердил их обязанность передавать структурированные электронные медицинские документы (СЭМД) в реестр электронных медицинских документов (РЭМД) за свой счёт. Поэтому интеграцию с ЕГИСЗ платформе нельзя откладывать «на потом»: от неё зависит лицензия клиента.

Допуски, которые проверяются отдельно

Право провести конкретную консультацию складывается из независимых допусков организации, врача и самого визита, и у каждого свой первоисточник. Это похоже на пропуск на режимный объект: организации нужен допуск к работам, сотруднику – личный пропуск, а на входе каждого сверяют со списком. Если хоть одна проверка не пройдена, визит не состоится, как бы хорошо ни работало видео.

Открыть профиль можно, только когда выполнены все допуски сразу: услуга в лицензии без врача с аккредитацией по этой специальности так же бесполезна, как врач без услуги в лицензии.

Если лицензии на нужный профиль нет, вариантов три. Можно дополнить свою лицензию: это самый надёжный и самый долгий путь, потому что по новому профилю нужно выполнить лицензионные требования, в том числе по кадрам с аккредитацией. Можно заключить партнёрство с медорганизацией, у которой профиль уже есть: консультацию проводят её врачи по её лицензии, а ваша платформа обрабатывает данные по её поручению (как это оформить, рассказано в статье о поручении). Наконец, можно остаться вне медицины: информационный сервис или сервис психологов не оказывает медицинскую помощь, а значит, не ставит диагнозов, не лечит и не проводит телемедицинских консультаций по ст. 36.2. Особняком стоит экспериментальный правовой режим; о нём ниже, но новичку на него рассчитывать не стоит.

Нажмите, чтобы увеличить

Арифметика допусков

Допуски приходится закладывать в операционный план, поэтому посчитаем. Периодическую аккредитацию проходят не реже раза в пять лет. Возьмём для примера сеть из 40 врачей:

40 врачей ÷ 5 лет = 8 сроков аккредитации в год, то есть в среднем один каждые полтора месяца.

Если добавить повышение квалификации и сроки сертификатов УКЭП, календарь допусков превращается в непрерывный поток дат, за которыми кто-то должен следить. Врач с истёкшей аккредитацией не вправе заниматься медицинской деятельностью по специальности (ст. 69 323-ФЗ), так что напоминание за полгода обходится дешевле, чем отменённые приёмы.

Маршрутизация тоже сложнее, чем кажется. Клиника с 40 врачами и 20 профилями онлайн-приёма – это матрица допусков:

40 врачей × 20 профилей = 800 ячеек; если в среднем у врача 1,5 специальности, допустимы лишь 40 × 1,5 = 60 ячеек, или 7,5%.

Каждая запись на приём должна попадать в допустимую ячейку, причём только пока допуск за ней действует. Поэтому вопрос «какой врач может принять этого пациента сейчас» решается запросом к базе, а не выпадающим списком.

Что лицензия и допуск требуют от продукта

Реестр допусков: организация × работы (услуги) лицензии; врач × специальность × аккредитация (действует до) × запись в ФРМР × сертификат УКЭП (действует до) × дата последней сверки. Сверять реестр с первоисточниками нужно по расписанию, а не после жалобы. Фильтр записи, который пропускает только допустимые пары «врач × профиль», и виртуальная приёмная с маршрутизацией, которая переводит пациента к другому врачу, если первый не прошёл проверку. Раскрытие для пациента по п. 37 193н: лицензия; ФИО, образование, стаж и категория консультанта; оператор информационной системы и место хранения материалов; порядок получения информированного добровольного согласия (ИДС) и согласия на обработку ПДн; порядок идентификации через ЕСИА; стоимость. Всё это генерируется из того же реестра, а не правится вручную в админке сайта. Сроки для режима «врач – врач» задаются в конфигурации: экстренная консультация – от 30 минут до 2 часов, неотложная – от 3 до 24 часов (193н, п. 19). И идентификация через ЕСИА для участников консультации: Sber ID и VK ID удобны для входа, но ЕСИА не заменяют; архитектуру разбирает статья об ЕСИА, SSO и регистрах ФРМР/ФРМО. Ничего экзотического здесь нет, но всё это должно работать с первого дня.

Рецепты: без очного приёма рецепта нет

Как порядок телемедицины ограничивает кнопку «Выписать»

Для режима «врач – пациент» закон оставляет узкий коридор. По ч. 2 ст. 36.2 323-ФЗ такая консультация допускается только для профилактики, сбора жалоб и анамнеза, оценки эффективности лечения, наблюдения за состоянием, а также для решения о необходимости очного приёма. Скорректировать ранее назначенное лечение лечащий врач может, только если диагноз поставлен и лечение назначено им на очном приёме (ч. 3). Дистанционное наблюдение тоже назначается только после очного приёма (ч. 4).

Приказ 193н конкретизирует эти нормы для рецептов. При коррекции лечения можно оформить рецепт в форме электронного документа, если диагноз поставлен и лечение назначено лечащим врачом на очном приёме по данному обращению (п. 38–39). Если очного приёма не было, заключение может содержать только рекомендации по обследованию перед очным приёмом; поставить диагноз дистанционно нельзя (п. 40). Очный приём служит точкой опоры: всё, что делается по обращению дистанционно, должно быть к нему привязано. Обращение здесь означает эпизод помощи по конкретному поводу, а не учётную запись пациента целиком.

Сам рецепт оформляется по приказу Минздрава от 24.11.2021 № 1094н (действует с 01.03.2022 до 01.03.2028). Для рецепта в форме электронного документа нужны УКЭП медработника, врач в ФРМР, организация в ФРМО и подключение организации к ГИС субъекта; по запросу пациента выдаётся бумажный «Дубликат электронного документа». Подпись, форматы и интеграции подробно разобраны в статье об электронных рецептах.

Наркотические и психотропные препараты: отдельный маршрут

Для наркотических средств и психотропных веществ (НС/ПВ) действуют особые правила. Приложение 6 к 1094н так и называется: «Правила оформления рецептов, содержащих НС/ПВ, в том числе в форме электронных документов», то есть электронный рецепт формально допускается. Реализовано ли это в региональной ГИС, где работает ваш клиент, нужно проверять отдельно. Для телемедицины условие то же: рецепт после онлайн-консультации выписывается только при коррекции лечения после очного приёма по обращению.

Готовится и следующее изменение. В мае 2026 года Росздравнадзор и Минздрав заявили о подготовке законопроекта о продаже рецептурных препаратов только по электронному рецепту. Номера и сроков у законопроекта пока нет, закон не принят. Но если его примут, продукт, где электронный рецепт сделан по остаточному принципу, придётся срочно дорабатывать.

ЭПР: эксперимент и положение дел на октябрь 2026 года

Законно смягчить правила можно только в экспериментальном правовом режиме (ЭПР) по постановлению Правительства от 18.07.2023 № 1164. Режим рассчитан на три года с 01.08.2023, в него вносили изменения постановлениями № 448 и № 967 в 2024 году и № 82 в 2025 году. Участников 28, все они частные организации, среди них Медси, «Доктор рядом», «РЖД-Медицина» и ЕМЦ. Для них ч. 2.1 ст. 36.2 позволяет изменить требования ч. 2–4 и 6. Участники могут консультировать пациента у другого врача той же клиники после очного приёма, выписывать электронные рецепты, оформлять ИДС с электронной подписью и идентифицировать пациента альтернативными способами: по данным мобильного оператора или банковскому идентификатору. Ограничения тоже прописаны: в режиме нельзя консультировать детей и пациентов с инфекционными заболеваниями, нельзя оказывать помощь в экстренной и неотложной форме, а финансирование из ОМС в рамках ЭПР запрещено.

В апреле 2025 года Минэкономразвития признало режим успешным, а участники предлагают разрешить предварительный диагноз онлайн. Законопроекта о дистанционной постановке диагноза мы не нашли. Продление ЭПР после августа 2026 года в открытых источниках на 12.10.2026 тоже не подтверждено, поэтому, прежде чем опираться на режим, проверьте актуальную редакцию ПП 1164.

Нажмите, чтобы увеличить

Типичная ошибка: строить план развития продукта в расчёте на ЭПР. Команды видят, что крупным сетям разрешено то, что запрещено остальным (консультация у другого врача клиники, вход по банковскому идентификатору), и переносят эти сценарии в свой продукт. Но это исключение только для участников и только на время режима. Решение то же, что в статье об оплате: участие в ЭПР хранится как флаг организации с периодом действия, ограничения режима – как правила, срок – как дата в конфигурации, а привязка к очному приёму остаётся обязательным полем, которое ЭПР ослабляет только для участников.

Что рецепты требуют от продукта

Проверка очного приёма: коррекция лечения и рецепт доступны, только если в карте есть очный приём лечащего врача по этому обращению, причём подтверждением служит ссылка на документ приёма, а не галочка, которую врач ставит сам. Шаблон заключения без очного приёма: только рекомендации по обследованию и записи на очный приём, поле диагноза заблокировано. Маршрут рецепта с учётом категории препарата: категория хранится в данных о препарате, обычные рецепты идут электронным маршрутом по 1094н, НС/ПВ – отдельным, более строгим. Проверки по 1094н до подписания: УКЭП, ФРМР, ФРМО, подключение к ГИС субъекта, бумажный дубликат по запросу. И документирование: заключения и протоколы попадают в электронную медкарту, а протокол консультации и запрос на неё передаются в федеральную электронную регистратуру (ФЭР) ЕГИСЗ в течение одного рабочего дня.

Психиатрия, психотерапия и психологи: дополнительные требования

Психическое здоровье – одно из направлений, где онлайн-формат прижился лучше всего: консультации психологов входят в типовой набор телемед-опций в полисах ДМС. Но и правил здесь больше, чем в других направлениях. Продуктовые решения подробно разобраны в статье о телемедицине ментального здоровья, а здесь речь только о регулировании.

Психолог и психиатр – разные профессии. Психиатр и психотерапевт – врачебные специальности; в перечне работ (услуг) к Положению о лицензировании есть отдельные позиции «психиатрия», «психиатрия-наркология» и «психотерапия». Значит, онлайн-приём психиатра или психотерапевта считается медицинской помощью: нужны лицензия с этой работой, врач с аккредитацией по специальности и соблюдение всех правил 193н, включая запрет на дистанционный диагноз. Психолог медработником не является. Сервисы подбора психологов (например, Ясно, Alter, YouTalk) работают как ИТ-компании и каталоги специалистов, а не как медорганизации.

В продукте эту границу нужно провести явно. Сервис психологов не ставит диагнозов, не лечит и не проводит телемедицинских консультаций по ст. 36.2. При этом сведения о психическом состоянии относятся к специальной категории ПДн (ст. 10 152-ФЗ), и самостоятельному оператору без медицинской лицензии для их обработки нужно письменное согласие, которое с 1 сентября 2025 года оформляется отдельным документом. Если клиенту психолога нужен врач, его направляют в медорганизацию-партнёра, а не к «коллеге-психиатру в том же чате» без лицензии.

У психиатрической помощи свой закон. Закон РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» закрепляет добровольность обращения (ст. 4) и отдельно сохранение врачебной тайны при оказании психиатрической помощи (ст. 9). В продукте это решается архитектурой: психиатрические и психотерапевтические записи хранятся в отдельном контуре, по умолчанию не синхронизируются с агрегаторами записи, CRM и аналитикой, доступны строго по роли, а каждый просмотр попадает в журнал. Ещё одна деталь: 193н упоминает возможность анонимной или псевдонимизированной платной консультации (п. 23 «б», п. 37), но ссылается при этом на прежние правила платных услуг, которые с 01.09.2026 заменены правилами ПП 659. Аналог этой нормы в новых правилах нам подтвердить не удалось, поэтому псевдонимный режим лучше сделать опцией, которую включает юрист, а не маркетинг.

Сложнее всего с несовершеннолетними. По ч. 2 ст. 54 323-ФЗ несовершеннолетние старше 15 лет (больные наркоманией – старше 16) сами дают информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него. За младших согласие даёт один из родителей или иной законный представитель. В психиатрии пороги те же: до 15 лет (при наркомании – до 16) помощь оказывается при наличии ИДС родителя или законного представителя (ст. 4 закона № 3185-1). А в рамках ЭПР детей консультировать нельзя вовсе.

Для продукта это значит: проверка возраста при первичном обращении, которая выбирает порядок согласия по дате рождения; аккаунты законных представителей с ограниченным доступом; правила доступа, которые автоматически меняются в 15 и 16 лет, а не остаются прежними по умолчанию. Какие сведения законный представитель видит после 15 лет пациента, решает юрист, а продукт должен уметь настроить любой его ответ без правок кода. Случаи, когда врачебную тайну можно раскрыть без согласия, перечислены в ч. 4 ст. 13 323-ФЗ; показывайте их врачам в виде карточек с правилами, но не автоматизируйте. Кто участвует в консультации, включая законных представителей и переводчика, разобрано в статье о ролях, идентификации и согласии.

Правила как данные: одна функция допуска

Если сложить все слои, инженерный ответ умещается в одно предложение: каждое правило из этой статьи – строка в таблице, а каждый визит и рецепт – запрос к этим таблицам. Пять вопросов с рисунка 1 превращаются в функцию, которую платформа вычисляет до начала приёма:

допуск?(организация, врач, профиль, пациент, обращение, препарат)
  ├─ лицензия:       организация × работа (услуга) × адрес × действует до
  ├─ допуск_врача:   врач × специальность × аккредитация до × ФРМР × УКЭП до
  ├─ консультация:   режим (врач–врач / врач–пациент) × цель × очный приём по обращению
  ├─ рецепт:         категория препарата (обычный / НС/ПВ) × очный приём × ГИС субъекта
  └─ пациент_режим:  возраст × законный представитель × направление × флаг ЭПР

У каждой таблицы есть даты действия, потому что входные данные меняются вслед за законодательством: у ЭПР был исходный срок, Положение о лицензировании действует до 01.09.2027, 1094н – до 01.03.2028, 193н – до 01.09.2031, аккредитацию подтверждают не реже раза в пять лет, а законопроект об обязательных электронных рецептах ещё готовится. Команда, которая вынесла правила в конфигурацию, раз в квартал просматривает изменения в них; команда, которая зашила их в код, выпускает срочные релизы после каждого нового приказа. Тот же подход для оплаты описан в конце статьи об ОМС, ДМС и платных услугах; здесь он применён к допускам и рецептам.

Нажмите, чтобы увеличить

Напоследок сравним способы вывести новый профиль в онлайн:

Где здесь Фора Софт

С 2005 года мы делаем телемедицину, видеоконференции, стриминг, e-learning и видеонаблюдение (250+ выпущенных проектов). В допусках и рецептах сходятся два наших направления: защита медданных и системы реального времени. На практике мы с первого дня встраиваем в процесс записи реестр допусков и маршрутизацию по профилям лицензии, делаем проверку очного приёма и маршрут электронного рецепта с УКЭП и проверками ФРМР и ФРМО, интегрируем ЕСИА и передачу документов в ЕГИСЗ, а психиатрические и детские записи отделяем на уровне модели данных. Юридических заключений мы не даём: правила трактуют ваши юристы, а мы делаем так, чтобы любое их решение настраивалось в конфигурации, без правок кода.

Главное

• Отдельной лицензии на телемедицину нет: телемедицинская помощь оказывается только по работам (услугам) из лицензии на медицинскую деятельность (ПП 852; 193н, п. 4), а сама лицензия действует по всей стране.
• Допуск врача складывается из аккредитации по специальности (ст. 69 323-ФЗ, 709н, не реже раза в 5 лет), записи в ФРМР и организации в ФРМО; участники идентифицируются через ЕСИА, документы подписываются УКЭП.
• Диагноз дистанционно не ставится; рецепт после телемедконсультации выписывается только при коррекции лечения после очного приёма по тому же обращению (193н, п. 38–40; 1094н).
• Для НС/ПВ действуют особые правила (Прил. 6 к 1094н); законопроект об обязательных электронных рецептах заявлен, но не принят.
• Психиатрия и психотерапия – врачебные специальности, которые должны быть в лицензии; психолог медработником не является; до 15 лет (при наркомании – до 16) согласие даёт законный представитель.
• ЭПР по ПП 1164 даёт послабления только 28 участникам; продление после августа 2026 года не подтверждено. Все эти правила храните как данные с датами действия.

Что читать дальше

• Оплата телемедицины: ОМС, ДМС, платные услуги и правила, которые формируют продукт – там впервые описан подход «правила как данные».
• Телемедицина в сфере ментального здоровья: психиатрия и психологическая помощь – продуктовые решения для психиатрии и психотерапии.
• Электронные рецепты: приказ 1094н, УКЭП и ограничения – подпись, форматы и интеграции за кнопкой «Выписать».