Резюме визита и памятка для пациента после приёма

Это инженерные рекомендации, а не юридическая консультация. Детали подтверждайте у профильных юристов.

Кратко

После телемедицинской консультации ИИ может подготовить два разных документа: черновик медицинской записи для врача (протокол или заключение консультации) и памятку простым языком, которую пациент прочитает дома. У них разные читатели, разный стиль и разные типичные ошибки. Безопасность обоих обеспечивает обязательная проверка врачом: модель пишет черновик, врач читает, правит и подписывает его усиленной квалифицированной электронной подписью, и только подписанная версия становится электронным медицинским документом и попадает в личный кабинет пациента. Без этого не обойтись, потому что модели резюмирования до сих пор с измеримой частотой выдумывают и упускают факты. Российская специфика добавляет три правила: после консультации без очного приёма в резюме не может быть диагноза (п. 40 приказа 193н), пациент вправе знакомиться со своей медицинской документацией и получать её копии в электронном виде (ст. 22 323-ФЗ), а исправленный электронный документ хранится вместе со всеми прежними версиями (приказ 209н). Каждое слово консультации – медданные, поэтому модель работает по поручению клиники в России или on-prem. Инструмент, который пересказывает визит, остаётся средством документирования, а тот, что выдаёт новое медицинское решение, приближается к медизделию.

Зачем это читать

Запись о консультации и выводы для пациента – самая трудоёмкая работа врача после приёма, и именно её генеративный ИИ ускоряет лучше всего. Поэтому такие функции появляются одними из первых: в поликлиниках Москвы ИИ-помощник уже расшифровывает разговор и заполняет протокол приёма, а врач проверяет и подписывает его; в 2026 году помощник доступен более чем 3 000 участковым врачам.¹ Выигрыш реален: хороший черновик экономит минуты на каждом визите и даёт пациенту текст, который он действительно поймёт, а не россыпь медицинских сокращений. Риск не меньше: резюме, которое незаметно теряет изменение дозы, выдумывает диагноз, которого врач не ставил, или сообщает пациенту то, что он поймёт неправильно, – это инцидент безопасности, и отвечать за него будет в том числе платформа. Статья – для основателя, продакт-менеджера или инженера, который решает, что вправе писать функция резюмирования, кто должен это утверждать и куда попадает результат.

Два резюме, два читателя – не путайте их

За словом «резюме» скрываются два разных продукта, и строить их нужно отдельно, потому что у них разные читатели.

Клиническое резюме визита пишется для врача и коллег, которые будут вести пациента дальше. Это черновик медицинской записи – протокола или заключения консультации: жалобы, анамнез, оценка, рекомендации и план, изложенные профессиональным языком. После подписи он становится частью медицинской документации пациента. Его задача – точность и полнота; читатель владеет медицинской терминологией.

Памятка для пациента пишется для человека, который будет читать её дома. Она простыми словами объясняет, что произошло и что делать дальше: план, изменения в лекарствах, контрольная консультация, признаки, при которых нужно срочно обратиться за помощью. Её задача – чтобы понял человек без медицинской подготовки, возможно уставший, встревоженный или читающий не на родном языке.

Эти задачи тянут в разные стороны. Клиническая запись ценит точность и использует термины вроде «одышка при физической нагрузке», а в памятке должно быть «вам становится трудно дышать, когда вы идёте». Попробуйте сделать один документ для обоих читателей – и получите запись, слишком расплывчатую для медкарты, и текст, слишком сложный для пациента. Поэтому сначала решите, кто будет читать каждый документ, и только потом – что пишет модель.

Нажмите, чтобы увеличить

Пациент, скорее всего, прочитает и запись

Команды часто считают клиническую запись внутренним документом, который видят только врачи. Это опасное допущение, и причина в законе.

По ст. 22 323-ФЗ пациент или его законный представитель вправе непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья (ч. 4), и по запросу, в том числе направленному в электронной форме, получать медицинские документы, их копии и выписки, в том числе в форме электронных документов (ч. 5).² Приказ 209н об электронных медицинских документах добавляет: по запросу пациента выдаётся и бумажная копия ЭМД (п. 25).³ А сведения о подписанном документе клиника передаёт в реестр электронных медицинских документов ЕГИСЗ (РЭМД) в течение одного рабочего дня со дня его формирования.⁴

Для функции резюмирования отсюда два следствия. Во-первых, небрежная или неверная запись, написанная ИИ, – не внутренняя проблема, которую пациент никогда не увидит, а документ, который он вправе получить и прочитать. Во-вторых, граница между «клинической записью» и «документом для пациента» размывается, и требования к тону и точности повышаются для самой записи, а не только для памятки. Проектируйте так, будто пациент прочитает всё: закон даёт ему на это право.

Почему подпись врача обязательна: модели всё ещё выдумывают и упускают

Резюме клинических текстов, написанные языковыми моделями, хороши, но не настолько, чтобы доверять им без проверки. Ошибаются они двумя разными способами. Галлюцинация – факт, которого не было в источнике, но модель его добавила: лекарство, диагноз, число. Пропуск – факт из источника, который модель потеряла: изменение дозы, предупреждение о тревожном признаке. Опасны оба, но пропуски легко не заметить: в тексте ничего не выглядит неправильным.

Измеренные частоты невелики, но не нулевые. Исследование 2025 года, в котором проверили 12 999 размеченных врачами предложений из резюме клинических записей, показало частоту галлюцинаций около 1,5% и пропусков около 3,5%.⁵ Другие оценки жёстче: в работе о черновиках резюме визитов в приёмное отделение полностью без ошибок по всем проверяемым категориям оказалась лишь примерно треть резюме, написанных языковой моделью, а сопутствующие обзоры ИИ-выписок отмечали потенциальные риски для безопасности почти в 40% случаев.⁶ Данные реального внедрения подтверждают, что проблема редкая, но есть: амбулаторные врачи, пользующиеся ИИ-резюме приёмов, отметили галлюцинации или фактические ошибки примерно в 3% записей.⁷

Посчитаем. Допустим, инструмент пишет резюме для 3 000 консультаций в месяц и упускает факт в 3% из них.

Резюме с пропуском в месяц = 3 000 × 0,03 = 90.

Если хотя бы треть пропусков касается важного – дозы или контрольной консультации, – это 90 ÷ 3 = 30 пациентов в месяц, которые могли получить неполный план. Процент кажется ничтожным, но о безопасности говорит именно число затронутых пациентов.

В России подпись врача – не только хорошая практика, но и требование закона. Документирование телемедицинской консультации ведётся с усиленной квалифицированной электронной подписью (УКЭП) медработника (ч. 7 ст. 36.2 323-ФЗ),⁸ а электронный медицинский документ подписывается только УКЭП (209н, п. 11).³ Модель ничего подписать не может, значит, между ней и медицинской документацией по определению стоит человек.

Проверка врачом: черновик, а не документ

Из этого следует одна архитектура, которая защищает оба резюме. Модель готовит черновик; врач читает, правит и подписывает; в медицинскую документацию или к пациенту попадает только подписанная версия. ИИ печатает быстро, но автор записи – врач.

После консультации транскрипт и заметки врача передаются модели, которая возвращает два черновика – клиническую запись и памятку простым языком – с явной пометкой «не проверено». Врач видит оба рядом с источником, исправляет неверное, дописывает пропущенное и подписывает. Документом черновик становится в момент подписи: до неё вывод ИИ – лишь подсказка, после неё врач отвечает за каждое слово так же, как за текст, который напечатал бы сам. Система журналирует черновик, правки и подпись, поэтому видно, что предложила модель и что изменил человек. Точно так же устроен и московский ИИ-помощник: он заполняет протокол, а врач проверяет и подписывает.¹

Такая схема решает три задачи сразу. Она отлавливает галлюцинации и пропуски до того, как они попадут в медкарту или к пациенту. Она оставляет за врачом ответственность за медицинское содержание, и именно это удерживает функцию в рамках документирования. И она создаёт журнал, который запросит клинический эксперт или юрист клиники. Функция резюмирования без проверки врачом не экономит время, а превращается в бесконтрольного автора медицинской документации.

Нажмите, чтобы увеличить

Режим консультации определяет, что можно написать

У телемедицинского резюме в России есть ограничение, которого нет у обычной записи очного приёма. Консультация «врач – пациент» допускается для сбора жалоб и анамнеза, профилактики, наблюдения, оценки эффективности лечения и решения о необходимости очного приёма, а скорректировать лечение можно, только если диагноз поставлен и лечение назначено на очном приёме (ст. 36.2 ч. 2–3 323-ФЗ).⁸ Если очного приёма не было, заключение может содержать только рекомендации по обследованию перед очным приёмом: поставить диагноз дистанционно нельзя (193н, п. 40).⁹

Для модели это значит, что режим консультации – обязательный структурированный параметр на входе, а не деталь, которую она «поймёт из разговора». Для первичной онлайн-консультации без очного приёма в шаблоне нет поля «диагноз», а валидатор помечает в черновике формулировки, похожие на диагноз (коды МКБ, «у вас …», «диагноз: …»), и показывает врачу предупреждение. Для консультации по коррекции лечения после очного приёма шаблон может ссылаться на диагноз, установленный очно, и на изменения в назначениях. Если модель «додумала» по жалобам пациента диагноз в резюме первичной онлайн-консультации, черновик нарушает порядок оказания телемедицинской помощи, даже если диагноз верный.

У памятки для пациента две дополнительные задачи: понятность и язык

Читатель клинической записи владеет медицинской терминологией. Читатель памятки часто нет, и отсюда две задачи, которые должна решить реализация.

Первая – понятность. Пациент вправе получать информацию о своём здоровье в доступной для него форме (ст. 22 ч. 1 323-ФЗ),² и после консультации памятка – главный способ эту доступность обеспечить. Ориентир – текст, понятный школьнику средних классов: короткие предложения, обычные слова, никаких сокращений и латыни. Например, фраза «Продолжить метопролол 25 мг per os 2 р/д, контроль ортостатической гипотензии» большинству пациентов ничего не скажет. Задача ИИ – превратить её в «Продолжайте принимать лекарство для сердца, метопролол, по одной таблетке два раза в день. Вставайте медленно – от него может кружиться голова». Факты те же, слова обычные. Автоматическая проверка памятки (длина предложений, сокращения, латинские термины) ловит большую часть проблем до того, как текст увидит врач. Функция, которая выдаёт пациенту текст на клиническом языке, его подвела, даже если каждый факт верен.

Вторая – язык. Для пациента, который плохо понимает по-русски, доступная форма на практике означает перевод, а машинный перевод плана лечения без проверки квалифицированным человеком – это риск, а не экономия. Когда машинного перевода достаточно, а когда нужен переводчик, разобрано в статье о медицинском переводе с участием ИИ.

Каждое слово – медданные, поэтому модель – обработчик

Транскрипт консультации – самые насыщенные медданные, с которыми вы будете работать: сведения о здоровье (специальная категория персональных данных, ст. 10 152-ФЗ) и врачебная тайна (ст. 13 323-ФЗ). Как только этот текст уходит с ваших серверов в модель, провайдер модели обрабатывает медданные от имени клиники и становится лицом, обрабатывающим персональные данные по поручению оператора (ст. 6 ч. 3 152-ФЗ). Работать он может только по договору-поручению, где перечислены данные, действия, цели и требования к защите.¹⁰

Поручение подписывают до того, как подрядчик получит доступ к данным. Нет подписи – нет доступа, какой бы хорошей ни была модель.

С 1 июля 2025 года персональные данные граждан России нельзя хранить и обрабатывать в базах данных за рубежом (ст. 18 ч. 5 152-ФЗ), поэтому зарубежные ИИ-API для транскриптов не используются вовсе.¹¹ Бесплатным потребительским чат-ботам, в том числе российским, транскрипт тоже доверять нельзя: поручения с ними нет. Рабочие варианты – корпоративные API российских моделей (GigaChat, Alice AI через Yandex AI Studio) и речевых сервисов (SaluteSpeech, Yandex SpeechKit) по договору, где обработка медданных оформлена как поручение и данные остаются в России, либо открытые модели, развёрнутые on-prem в вашем контуре.¹² Российский рынок движется в ту же сторону: «Яндекс Мед» с июня 2026 года в пилотном режиме предлагает клиникам транскрибацию приёма и суммаризацию анамнеза.¹³ В договор с провайдером впишите запрет обучения: консультации ваших пациентов не должны попасть в будущие модели вендора.

Отдельный вопрос – хранение исходных материалов. Обязанности записывать консультации 193н не устанавливает, но если запись сделана, аудио- и видеозаписи, текстовые и голосовые сообщения относятся к сопутствующим материалам консультации и хранятся один год (п. 49–51).⁹ Распространяется ли это на машинный транскрипт, решит юрист клиники; с инженерной точки зрения безопаснее хранить его по тем же правилам. Та же работа с границей медданных описана в статьях об ИИ-скрайбе и транскрипции в реальном времени, а полный разбор – в статье о слое комплаенса и безопасности клинического ИИ.

Граница медизделия: пересказ – это документирование, решение – медизделие

Насколько жёстко регулируется ваша функция, зависит от одного вопроса: она пересказывает или решает? Медизделием закон считает в том числе специальное ПО, предназначенное производителем для профилактики, диагностики и лечения (ст. 38 323-ФЗ); такое ПО регистрируют в Росздравнадзоре по правилам ПП 1684, а ПО с ИИ относится к классу риска 3 (приказ Минздрава № 4н от 06.06.2012, п. 15.1.1).¹⁴ ¹⁵ ¹⁶

Резюме, которое пересказывает консультацию и проходит через подпись врача, – инструмент документирования: оно фиксирует решения врача, а не принимает собственные. Функция приближается к медизделию, когда перестаёт пересказывать и начинает решать: выдаёт диагноз, которого врач не ставил, рекомендует лечение, о котором на консультации не говорили, или работает настолько непрозрачно, что врач не может проверить, откуда взялся вывод. Практический тест повторяет правило проверки: если врач читает и подписывает вывод, а вывод описывает консультацию, вы делаете резюмирование; если программа фактически принимает медицинское решение, вы разрабатываете медизделие, и пора обратиться к регуляторному специалисту. Подробно граница между сбором жалоб с маршрутизацией и медицинским решением разобрана в статье об ИИ-триаже.

Нажмите, чтобы увеличить

После подписи резюме становится электронным медицинским документом

Подписанная запись не просто ложится в папку: она становится электронным медицинским документом (ЭМД) по правилам приказа 209н, который с 1 сентября 2026 года заменил прежний порядок. ЭМД хранится в медицинской информационной системе (МИС), государственной системе субъекта, ЕГИСЗ или иной информационной системе (п. 5); для него обязательны резервное копирование и журналирование доступа (п. 20); срок хранения не меньше, чем у бумажного аналога (п. 21).³ Если для документа утверждён формат структурированного ЭМД (СЭМД), сведения о нём уходят в РЭМД в течение одного рабочего дня.⁴

Для резюме, написанного с помощью ИИ, важнее всего правило исправлений: при исправлении ЭМД сохраняются все версии (209н, п. 22).³ Если пациент считает, что в документе ошибка, платформе нужен сценарий, в котором можно отметить ошибку, передать её врачу, выпустить исправленную версию с новой подписью и сохранить прежнюю. Журнал проверки (что предложила модель, что изменил врач, когда подписал) и делает такой сценарий возможным. Как устроены СЭМД и интеграция с МИС, рассказано в статье о HL7 FHIR, СЭМД и интеграции с МИС.

Эталонная схема безопасного резюмирования визита

Возьмём конкретный сценарий. Заканчивается телемедицинская консультация по коррекции лечения, назначенного на очном приёме. Транскрипт и структурированные заметки врача хранятся внутри контура медданных в России. Модель – российская облачная по поручению или развёрнутая on-prem, с запретом обучения – получает на вход также режим консультации («коррекция после очного приёма») и пишет два текста: черновик протокола профессиональным языком и памятку простым языком, оба с пометкой «ИИ-черновик – не проверено».

Врач видит оба рядом с источником, исправляет дозу, которую модель неверно округлила, добавляет пропущенную контрольную консультацию и подписывает протокол УКЭП. Только после этого протокол становится ЭМД в МИС клиники и, если есть СЭМД, регистрируется в РЭМД, а памятка появляется в личном кабинете пациента. Каждый шаг – черновик, правка, подпись, выдача – журналируется, поэтому история изменений сохранена, а сценарий исправления готов на случай, если пациент оспорит какой-то факт.

ИИ здесь делает то, в чём действительно полезен: быстро готовит черновики двух документов, которые никто не любит писать. Врач при этом отвечает за содержание, пациент получает понятный текст на своём языке, а каждое слово остаётся внутри контура по договору.

Нажмите, чтобы увеличить

Частая дорогая ошибка

Типичный провал – автосохранение: модель подключают прямо к медкарте, и резюме сохраняется без прочтения врачом, потому что проверка «тормозит врачей». Секунды действительно экономятся – до тех пор, пока первый выдуманный диагноз или потерянная доза не окажется в медицинской документации, которую пациент вправе получить и прочитать. Одним решением команда выпустила бесконтрольного автора медицинской записи и заодно систему доставки его ошибок. В России у этой ошибки есть отягчающее обстоятельство: если модель без подписи врача дописала диагноз в резюме первичной онлайн-консультации, нарушен ещё и порядок оказания телемедицинской помощи.

Менее заметная ошибка – непонятная памятка: фактически безупречная, но написанная клиническим языком, так что встревоженный пациент дома понимает план неправильно. Она проходит все проверки точности и всё равно подводит единственного читателя, ради которого написана. Если подпись врача обязательна, а текст для пациента проходит проверку на понятность, ни одна из этих ошибок не попадёт в продукт.

Где здесь Фора Софт

Функция резюмирования должна оставлять за врачом ответственность за каждое сохранённое слово, писать пациенту понятно и на его языке, учитывать режим консультации, держать каждый транскрипт внутри контура медданных в России и оставаться пересказом, а не медицинским решением. Фора Софт с 2005 года разрабатывает ПО для видеосвязи, конференций и клинических процессов, в том числе телемед-платформы, где консультация, запись и выводы для пациента связаны в один процесс. Мы встраиваем ИИ-резюмирование на российских моделях или моделях on-prem как помощника для черновиков: два помеченных черновика, обязательная проверка и подпись УКЭП, проверка понятности текста для пациента и полный журнал. Но не как инструмент, который сам сохраняет свои тексты в медкарту.

Главное

• Делайте два резюме, а не одно: клиническую запись для врача и памятку простым языком для пациента.
• Черновик, а не документ: врач читает, правит и подписывает УКЭП до того, как что-то станет ЭМД или попадёт к пациенту.
• Модели резюмирования всё ещё галлюцинируют и упускают факты с измеримой частотой, поэтому проверка врачом – это мера безопасности.
• Режим консультации – обязательный параметр на входе: без очного приёма в резюме нет диагноза (п. 40 193н).
• Пациент вправе знакомиться с записью и получать копии (ст. 22 323-ФЗ), а исправленный ЭМД хранится со всеми версиями (209н), поэтому проектируйте так, будто пациент прочитает всё.
• Каждый транскрипт – медданные: модель работает по поручению, в России или on-prem, с запретом обучения.

Что читать дальше

• Амбиентное клиническое документирование: ИИ-скрайб
• Слой комплаенса и безопасности клинического ИИ
• Где ИИ встраивается в телемед-продукт – карта