ИИ-триаж, сбор жалоб и маршрутизация

Это инженерные рекомендации, а не юридическая консультация. Детали подтверждайте у профильных юристов.

Кратко

ИИ-триаж – программа, которая до консультации расспрашивает пациента о симптомах и помогает понять, насколько срочно ему нужна помощь и куда обратиться. В России рамки задают ст. 36.2 323-ФЗ и приказ Минздрава 193н: дистанционно можно собирать жалобы и анамнез и решать, нужен ли очный приём, но ставить диагноз без очного приёма нельзя (п. 40) – ни врачу, ни тем более программе. Вторая граница – медизделия. Программа, предназначенная для диагностики или лечения, по ст. 38 323-ФЗ считается медицинским изделием и требует регистрации в Росздравнадзоре (ПП 1684), а ПО с ИИ относится к классу риска 3. Системы поддержки принятия врачебных решений на базе ИИ приказ 193н допускает только зарегистрированные (п. 15–17). В безопасной архитектуре ИИ остаётся помощником: решает врач или консервативное правило, при «красных флагах» пациента сразу направляют в 103 или 112, а введённые симптомы не покидают контур медданных в России.

Зачем это читать

Триаж – первое решение почти на любом пути пациента, и права на ошибку здесь меньше всего. Отправьте человека с симптомами инфаркта в очередь на плановую запись – и программа навредит раньше, чем его увидит врач. ИИ обещает сделать этот шаг быстрее и доступным даже в 2 часа ночи, и это действительно ценно. Но как только инструмент переходит от «это стоит показать врачу сегодня» к «у вас X, принимайте Y», он становится незарегистрированным медизделием, нарушает порядок оказания телемедицинской помощи и даёт пациенту повод для претензии – нередко всё сразу. Статья – для основателя, продакт-менеджера или инженера, который решает, что вправе говорить чат-бот сбора жалоб, какая модель за ним стоит и где в цепочке обязательно нужен врач.

Что на самом деле значит «триаж»

Словом «триаж» называют три разные задачи, и продуктовой команде важно их различать: риск у каждой свой.

Сбор жалоб – это сбор данных. Пациент отвечает на вопросы: что болит, как давно, насколько сильно, что уже принимал, – а система записывает структурированные ответы для врача. Риск здесь наименьший: собрать факты не то же самое, что их оценить. Именно это 323-ФЗ прямо разрешает делать дистанционно: сбор жалоб и анамнеза входит в цели консультации «врач – пациент» (ст. 36.2 ч. 2).¹

Триаж – оценка срочности: как скоро человеку с такими симптомами нужна помощь и какая? Классический результат – уровень срочности: вызвать скорую сейчас, к врачу сегодня, плановый очный приём или онлайн-консультация. Здесь сосредоточен основной риск, потому что от ответа зависит, что пациент будет делать дальше.

Маршрутизация – действие: направить пациента туда, где ему помогут, – в скорую, к дежурному врачу онлайн, на очный приём к профильному специалисту или к памятке по самопомощи. Маршрутизация исполняет решение триажа, поэтому любая его ошибка или систематическое смещение превращается в ошибку о том, куда попадут реальные люди.

Через всю статью проходит ещё один термин – симптом-чекер: программа триажа для самого пациента, чат-бот или анкета, которыми он пользуется без врача, читающего ответы в реальном времени. Запомните это «для пациента»: правовой статус программы сильнее всего зависит от того, кому достаётся её вывод и стоит ли между ним и пациентом врач.

Нажмите, чтобы увеличить

Главная граница: сбор и маршрутизация или медицинское решение

От этой границы зависит, можно ли вообще выпускать функцию триажа. Российское регулирование отделяет программу, которая собирает данные и направляет, от программы, которая фактически принимает медицинское решение. Граница проходит по двум линиям – порядку телемедицины и законодательству о медизделиях, – и продукт должен оставаться по правильную сторону обеих.

Порядок телемедицины. Консультация «врач – пациент» допускается для профилактики, сбора и анализа жалоб и анамнеза, оценки эффективности лечения, наблюдения за состоянием и решения о необходимости очного приёма (ст. 36.2 ч. 2 323-ФЗ).¹ Скорректировать лечение дистанционно можно, только если диагноз поставлен и лечение назначено на очном приёме (ч. 3). Приказ 193н уточняет: если очного приёма не было, заключение по итогам консультации может содержать только рекомендации по обследованию перед очным приёмом, а поставить диагноз дистанционно нельзя (п. 40).² Раз врачу нельзя ставить диагноз пациенту, которого он не видел очно, программа, которая делает это вместо врача, нарушает тот же запрет, только уже без врача.

Медизделия. К медицинским изделиям закон относит в том числе специальное программное обеспечение, которое производитель предназначил для профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации заболеваний и мониторинга состояния организма (ст. 38 ч. 1 323-ФЗ); в обращении в России допускаются только зарегистрированные медизделия (ч. 4).³ С 1 марта 2025 года регистрацию ведут по правилам ПП 1684, и ПО прямо входит в их сферу.⁴ Класс риска определяет приказ Минздрава № 4н от 06.06.2012: программное обеспечение с технологиями искусственного интеллекта всегда относится к классу 3, самому высокому (п. 15.1.1).⁵ Круг замыкает 193н: в отложенном режиме консультаций допускаются системы поддержки принятия врачебных решений (СППВР) на базе ИИ, но только зарегистрированные как медизделия (п. 15–17).² Такие изделия есть: по данным Росздравнадзора, на август 2026 года зарегистрировано 59 отечественных медизделий с ИИ.⁶

Ключевые слова ст. 38 – «предназначенное производителем». Решает назначение, которое вы заявляете и реализуете: инструмент «соберём жалобы и запишем к нужному врачу» и инструмент «определит ваш диагноз по симптомам» – разные продукты. Но назначение – не только строчка в маркетинговых материалах. Если интерфейс фактически выдаёт диагноз, приписка мелким шрифтом «носит информационный характер» вряд ли поможет. Является ли инструмент медизделием, должен оценить регуляторный специалист, причём до запуска, а не после.

Для текстов в продукте это сводится к одному правилу. Инструмент триажа может сказать «эти симптомы стоит показать врачу сегодня, вот ближайшее время приёма» или «при такой боли в груди звоните 103 или 112»: это информация и маршрут. Он не должен говорить «у вас ангина, примите амоксициллин»: это диагноз и назначение. Первое собирает данные и направляет, второе решает. А решение превращает программу в медизделие и в запрещённый дистанционный диагноз.

Нажмите, чтобы увеличить

Самая опасная ошибка – занижение срочности

Точность триажа не сводится к одному числу, и тот, кто её так считает, рискует выпустить опасный инструмент. Важно, в какую сторону ошибается система.

По общим цифрам свежие оценки ИИ-симптом-чекеров на клинических виньетках обнадёживают: большинство случаев они относят к правильному уровню срочности. Но те же работы сходятся в том, что ИИ должен дополнять, а не заменять триаж, который проводит врач: такие инструменты подвержены систематическому смещению, дают уверенные неверные ответы и чувствительны к формулировке вопроса.⁷ ⁸ Ошибки в обе стороны вредны, но вред от них несимметричен.

Завышение срочности отправляет пациента с лёгким состоянием в скорую или приёмное отделение: тратятся ресурсы и время врачей, пациент пугается, но жизни это стоит редко. Занижение срочности говорит человеку, у которого развивается неотложное состояние, «отдохните и запишитесь на плановый приём» – и заканчивается пропущенным инфарктом или сепсисом. Поэтому безопасную систему триажа намеренно настраивают так, чтобы в пограничных случаях она завышала срочность: при сомнении – эскалация.

Владельцу продукта стоит посчитать. Допустим, инструмент «точен на 95%» и обрабатывает 2 000 обращений в месяц.

Ошибок в месяц = 2 000 × 0,05 = 100.

Если хотя бы пятая часть из них – занижение срочности, получаем 100 × 0,2 = 20 пациентов в месяц, которым сказали, что их состояние легче, чем на самом деле. Общая точность успокаивает, но о безопасности говорит распределение ошибок. Поэтому между моделью и следующим шагом пациента должен стоять врач или консервативное правило.

Каждый введённый симптом – медданные, поэтому модель – обработчик

Пациент, который описывает вашему чат-боту боль в груди, только что передал вам медданные: сведения о состоянии здоровья, то есть специальную категорию персональных данных (ст. 10 152-ФЗ), а если чат-бот работает в медорганизации – ещё и врачебную тайну. Как только текст уходит с ваших серверов в модель – облачный LLM-API или сторонний движок триажа, – вендор начинает обрабатывать медданные от имени клиники. По 152-ФЗ он становится лицом, обрабатывающим персональные данные по поручению оператора, и может работать только по договору-поручению, где перечислены данные, действия, цели и требования к защите (ст. 6 ч. 3).⁹

Поручение подписывают до того, как подрядчик получит доступ к данным. Нет подписи – нет доступа, каким бы хорошим ни был подрядчик и какой бы умной ни была модель.

Второе правило – география. С 1 июля 2025 года персональные данные граждан России нельзя хранить и обрабатывать в базах данных за рубежом (ст. 18 ч. 5 152-ФЗ), а отправка медданных в зарубежный API – это ещё и трансграничная передача спецкатегории.¹⁰ Это исключает инструменты, за которые многие команды хватаются первыми: зарубежные LLM-API для медданных не используются вовсе, а бесплатным потребительским версиям чат-ботов, в том числе российских, симптомы пациента доверять нельзя: поручения с ними у вас нет. Рабочие варианты – корпоративные API российских моделей (GigaChat, Alice AI через Yandex AI Studio) по договору, в котором обработка медданных оформлена как поручение и данные остаются в России, либо открытые модели, развёрнутые on-prem в вашем аттестованном контуре.¹¹ ¹² В договор с провайдером модели впишите ещё одно условие, важное именно для ИИ, – запрет обучения: симптомы ваших пациентов не должны попасть в будущие модели вендора.

Если симптом-чекер запускает не медорганизация, а ИТ-компания, правовое основание другое. Обрабатывать медданные в медицинских целях без согласия по ст. 10 могут только те, кто обязан хранить врачебную тайну. Остальным нужно письменное согласие пациента, которое с 1 сентября 2025 года оформляется отдельно от оферты и политики (ст. 9).¹³ Схема та же, что в статьях об ИИ-скрайбе и транскрипции: модель взаимозаменяема, а главная работа – правильно расположить её относительно границы медданных. Что писать в поручении, разобрано в статье о поручении обработки и договорах с подрядчиками, а полный разбор для всех ИИ-функций – в статье о слое комплаенса и безопасности клинического ИИ.

Решения без участия человека и смещение модели

Алгоритм триажа решает, кого примут раньше, а кого вообще направят к врачу. У этого есть правовая сторона и инженерная.

Правовая – ст. 16 152-ФЗ. Она запрещает принимать исключительно на основании автоматизированной обработки персональных данных решения, которые порождают для человека юридические последствия или иным образом затрагивают его права и законные интересы. Исключения – письменное согласие или случаи, предусмотренные федеральными законами; при этом оператор обязан разъяснить порядок принятия решения и дать возможность заявить возражение.¹⁴ Маршрут «вам не нужен врач» вполне может оказаться таким решением. Инженерный вывод, который стоит согласовать с юристом: никакого понижения срочности без человека, понятное объяснение, как работает автоматический этап, и кнопка «связаться с врачом» на каждом экране.

Инженерная сторона – смещение. Модель, обученная на одних группах пациентов, может систематически занижать срочность для других: пожилых, пишущих с ошибками, описывающих симптомы бытовыми словами, обращающихся через определённый канал. Довод «мы не передавали в модель возраст» не спасает, если ту же работу делают стиль текста или время обращения. Нужна задокументированная проверка до запуска и регулярно после: измеряйте исходы триажа и маршрутизации по группам (возраст, пол, язык, канал обращения), ищите скрытые признаки-заместители и сохраняйте результаты. Прозрачность модели – на каких данных и какой популяции её обучали, как она работает в разных группах, как поддерживается в актуальном состоянии – первое, о чём спросит клиника-заказчик, а для медизделия эта документация понадобится и при регистрации. Для клинической валидации ИИ есть серия национальных стандартов ГОСТ Р 59921 «Системы искусственного интеллекта в клинической медицине».

Схема «жёсткие правила по умолчанию, врач в цепочке»

Всем этим требованиям отвечает одна архитектура. ИИ подсказывает, врач или консервативное правило решает, а при сомнении система всегда выбирает больше помощи.

Конкретно: модель предлагает уровень срочности и маршрут с видимым обоснованием. Для всего, что серьёзнее самопомощи, врач подтверждает маршрут до того, как его увидит пациент. Так инструмент остаётся в рамках разрешённых законом целей – сбора жалоб и решения о необходимости очного приёма, – а ответственность за решение несёт врач. Там, где врача в реальном времени нет, его место занимает безопасное поведение по умолчанию: жёстко заданные правила «красных флагов», которые сразу повышают срочность и никогда её не понижают. Боль в груди, затруднённое дыхание, признаки инсульта, суицидальные мысли и подобные симптомы обходят модель целиком и сразу ведут к «звоните 103 или 112» и к соединению с дежурным врачом. Модель может поднять уровень срочности, заданный правилами, но опустить его не может никогда.

Чтобы это работало на практике, нужны ещё три ограничения. Первое: тексты для пациента остаются в регистре информации и маршрута («эти симптомы могут требовать срочной помощи; вот как её получить») и никогда не содержат диагноза или назначения. Второе: каждый симптом остаётся внутри контура медданных в России, а потребительские чат-боты – строго снаружи. Третье: всё журналируется и пересматривается – подсказки модели, решения врача, итоговые маршруты, – чтобы со временем проверять точность и смещение. Построенный так инструмент остаётся помощником, а не заменой врача, и поэтому не превращается ни в дистанционный диагноз, ни в незарегистрированное медизделие, ни в решение без участия человека.

Нажмите, чтобы увеличить

Эталонная схема ИИ-триажа и маршрутизации

Возьмём конкретный сценарий. Ночью пациент с болью в животе открывает приложение клиники.

Приложение задаёт структурированные вопросы и сохраняет ответы как медданные внутри контура. Первыми ответы проверяют правила «красных флагов». Если сработал хотя бы один флаг (при боли в животе это, например, обморок или резкая боль с напряжённым животом), пациент сразу видит экран «звоните 103 или 112» с кнопкой вызова, и модель уже не может понизить срочность. Если флагов нет, данные уходят в модель триажа – российскую облачную по поручению или развёрнутую on-prem, с запретом обучения. Модель возвращает предложенный уровень срочности и маршрут с обоснованием.

Для всего, что серьёзнее самопомощи, дежурный врач видит структурированные жалобы и подсказку модели, подтверждает маршрут или меняет его. Если пациент переходит в телемедицинскую консультацию, он проходит идентификацию через ЕСИА, как требует 193н.² Сообщение пациенту описывает ситуацию и направляет («это стоит показать врачу очно сегодня, вот ближайшее время приёма»), но не содержит диагноза. Каждый шаг – ответы, срабатывание правил, подсказка модели, решение врача, итоговый маршрут – журналируется для аудита и периодической проверки на смещение по группам.

ИИ здесь делает то, в чём действительно полезен: круглосуточно собирает структурированные жалобы и даёт первичную подсказку о срочности. Решение, которое затрагивает пациента, остаётся за врачом и жёсткими правилами, а журнал пригодится и при клиническом разборе, и юристу клиники.

Нажмите, чтобы увеличить

Частая дорогая ошибка

Типичный провал в проектах ИИ-триажа – выпустить для пациента чат-бот, который отвечает, вместо того чтобы направлять. Под дедлайн команда подключает приложение к публичной LLM, разрешает ей говорить пациентам, чем они больны и что принимать, и показывает демо под аплодисменты. Одним решением сделано три ошибки. Медданные ушли сервису без поручения, а если сервис зарубежный, то и за границу. Непроверенная программа ставит пациентам диагнозы и назначает лечение: это запрещённый дистанционный диагноз и функция медизделия без регистрации. И в работу выпущена модель, смещение которой никто не измерял, а понижение срочности никто не проверяет. На демо функция выглядит волшебно, а при первом реальном пациенте с недооценённым неотложным состоянием оборачивается тремя проблемами сразу.

Менее заметный вариант той же ошибки – тихое понижение срочности. Инструмент, настроенный на «эффективность», сдвигает пограничные случаи в плановую очередь и разгружает дежурных врачей. Видимые метрики улучшаются, а трудноуловимый вред копится, пока случай с недооценённым пациентом не попадёт на разбор. Если в системе эскалация – самый простой путь, а понижение срочности требует врача, соблазна совершить любую из этих ошибок не возникает.

Где здесь Фора Софт

Функция триажа должна оставаться сбором жалоб и маршрутизацией, а не диагнозом, держать в цепочке врача или жёсткие правила, хранить каждый симптом внутри контура медданных в России и поддаваться проверке на смещение. Фора Софт с 2005 года разрабатывает видеосвязь, конференции и клинические процессы, в том числе телемед-платформы, где сбор жалоб, маршрутизация и очереди к врачам подводят пациента к живой консультации. Мы встраиваем ИИ-триаж на российских моделях или моделях on-prem как помощника для быстрого структурированного сбора жалоб и первичной подсказки о срочности, с жёсткой эскалацией по «красным флагам» и подтверждением врача. Но никогда – как чат-бот, который незаметно ставит пациенту диагноз.

Главное

• Триаж – это три задачи: сбор жалоб, оценка срочности и маршрутизация, и каждая следующая рискованнее предыдущей.
• Дистанционно можно собирать жалобы и решать, нужен ли очный приём, но нельзя ставить диагноз без очного приёма (ст. 36.2 323-ФЗ, п. 40 193н) – ни врачу, ни программе.
• Программа, предназначенная для диагностики или лечения, – медизделие: регистрация в Росздравнадзоре по ПП 1684, ПО с ИИ – класс 3; СППВР с ИИ по 193н допускаются только зарегистрированные.
• Самая опасная ошибка – занижение срочности: «красные флаги» обходят модель и ведут в 103/112, а модель может только повышать срочность.
• Каждый симптом – медданные: модель работает по поручению, в России или on-prem, с запретом обучения; публичные и зарубежные чат-боты исключены.
• Никакого понижения срочности без врача: так продукт учитывает ст. 16 152-ФЗ и остаётся проверяемым на смещение.

Что читать дальше

• Где ИИ встраивается в телемед-продукт – карта
• Слой комплаенса и безопасности клинического ИИ
• Виртуальная приёмная: очередь, триаж и готовность врача