Многосторонние и многоролевые консультации: переводчики, специалисты, опекуны

Это инженерные рекомендации, а не юридическая консультация. Детали подтверждайте у профильных юристов.

Кратко

Большая доля реальных телемедицинских консультаций проходит не вдвоём: к звонку подключаются переводчик, консультант из другой клиники, родитель или опекун, сопровождающий родственник, наставник ординатора. Каждый новый участник меняет и инженерную, и правовую картину. С инженерной стороны нужен медиасервер (Selective Forwarding Unit, SFU) с явными ролями: прямое соединение «точка – точка» разваливается после третьего участника и не позволяет управлять тем, кто кого слышит и видит. С правовой стороны каждый новый участник получает сведения, составляющие врачебную тайну. У его присутствия должно быть основание (письменное согласие пациента, обмен между медорганизациями или законное представительство), доступ – не шире роли, а внешний переводчик работает по договору-поручению с обязательством о неразглашении. Консультация «врач – врач» по приказу 193н завершается медицинским заключением или протоколом консилиума. Прямой законодательной обязанности предоставлять медицинского переводчика в российском праве нет, но потребность реальна: иностранные пациенты и мигранты, пациенты, для которых русский не родной, глухие пациенты, для которых русский жестовый язык признан языком общения. В статье – модель ролей, правила для переводчика, согласие и идентификация каждого участника, расчёт полосы и чек-лист готовности.

Зачем это читать

Звонок на двоих – это демо, а реальная клиника – это многосторонние консультации. Пациенту, который плохо понимает по-русски, нужен переводчик на линии. Терапевт подключает дерматолога посреди консультации. Дочь пожилого пациента входит в звонок, чтобы помочь. Ординатора курирует наставник. Всё это обычные ситуации, и в каждой к звонку добавляется третий или четвёртый человек. Телемед-продукт либо корректно обрабатывает роли, права и согласия, либо раскрывает врачебную тайну тому, кому не положено, либо просто обрывает звонок, потому что сеть пациента не выдержала нагрузки. Статья написана для основателя, продакт-менеджера или инженера, которому нужно решить, как платформа добавляет людей в консультацию: кого впускать, что этот человек может видеть и слышать, на каком основании он здесь и как звонок выдержит дополнительную нагрузку.

Когда в комнате больше двух человек

В обычном кабинете добавить человека просто: входит медсестра, переводчик пододвигает стул, родственник стоит у кушетки. Комната справляется сама. Телемед-продукт должен воссоздать эту гибкость намеренно: в видеозвонке четвёртый стул сам собой не появится.

Начнём с того, кто на практике подключается к звонку. Помимо пациента и лечащего врача, чаще всего добавляются четверо: переводчик (с иностранного языка или с русского жестового языка для глухого пациента), консультант (врач другой специальности или другой клиники, режим «врач – врач»), законный представитель или сопровождающий родственник (родитель ребёнка, опекун, член семьи пожилого пациента) и наставник (опытный врач, который курирует ординатора или участвует в консилиуме). У каждого своя роль, свой объём доступа и своё основание присутствовать.

Нажмите, чтобы увеличить

Ошибка – валить их всех в одну кучу «лишних участников». Переводчик должен слышать всё, но он не клиницист. Родственник может видеть пациента, но ему не нужна вся медицинская карта. Консультант – клиницист, но часто из другой организации. Наставнику нужна полная картина. Вся статья построена на одной идее: участник звонка – это роль, а не окно в видеосетке, и роль определяет и инженерные решения, и требования закона.

Почему схема на двоих ломается на троих

Сначала техника. Из-за того, как передаётся медиа, многосторонний звонок – отдельная инженерная задача: просто «позвать ещё одного» не получится.

Простейший звонок – peer-to-peer (P2P): два устройства шлют аудио и видео напрямую друг другу. Это дёшево и приватно, и для консультации один на один это правильный выбор по умолчанию, как описано в статье WebRTC для телемедицины. Проблемы начинаются, когда людей становится больше. В чистой P2P-«сетке» (mesh) каждый участник отправляет свой поток всем остальным, и нагрузка на исходящий канал растёт с каждым новым человеком.

Посчитаем. Пусть каждый шлёт видео с битрейтом 1,5 мегабита в секунду (Мбит/с). В mesh-звонке каждый участник отдаёт по копии своего потока каждому из остальных:

отдача mesh на человека = (участников − 1) × битрейт потока

Для консультации на четверых (пациент, врач, переводчик, родственник) это (4 − 1) × 1,5 = 4,5 Мбит/с отдачи с каждого устройства. Домашний Wi-Fi пациента или мобильный интернет в райцентре часто такого не вытягивает, и у всех падает качество или рвётся звонок.

Теперь пустим тот же звонок через Selective Forwarding Unit (SFU) – медиасервер, который получает поток каждого участника один раз и раздаёт его остальным. Каждое устройство отдаёт всего одну копию:

отдача SFU на человека = 1 × битрейт потока = 1,5 Мбит/с

Отдача пациента падает с 4,5 до 1,5 Мбит/с, то есть втрое, а раздачу берёт на себя сервер. Поэтому любой серьёзный многосторонний клинический продукт использует SFU, как только в звонке может оказаться больше двух человек. Подробное сравнение топологий – в статье P2P, SFU, MCU для клиники, устройство протокола – в разборе SFU, MCU и mesh-топологий из раздела о видеостриминге. Здесь важно другое: с третьим участником звонок держится именно на SFU, и, как мы увидим дальше, там же применяются роли и права.

Нажмите, чтобы увеличить

Роли и права в клиническом звонке

SFU нужен не только для экономии полосы. Каждый поток проходит через него, поэтому сервер – единственное место, где можно решить, кто что получает. Именно это и нужно клиническому звонку с несколькими ролями.

Роль удобно представлять как ключ, который открывает определённые двери. Потребительский сервис видеосвязи выдаёт всем один ключ: каждый видит всех, слышит всё и видит список участников. Для клинического звонка такая схема по умолчанию не годится, и причин две. Первая – врачебная тайна: сведения о факте обращения, состоянии здоровья и диагнозе (ч. 1 ст. 13 323-ФЗ) нельзя раскрывать тому, у кого нет основания их знать [1]. Вторая – принцип 152-ФЗ: обрабатываемые персональные данные не должны быть избыточными по отношению к заявленным целям (ч. 5 ст. 5) [3]. Родственнику, который помогает пожилому отцу показать отёк ноги, не нужен на экране полный список назначений. Дерматологу, которого позвали посмотреть сыпь, не нужны записи психиатра. Объём доступа задаёт роль.

В терминах продукта каждый участник входит с заявленной ролью, а роль несёт набор прав: какие медиапотоки он отправляет и получает, какие данные видит на экране, может ли записывать, может ли впускать и удалять других, виден ли он в списке участников у остальных. Медиачасть обеспечивает SFU: он просто не пересылает участнику поток, который его роли не положен [13]. Данные и управление обеспечивает приложение. Под обеими частями лежат требования к защите ПДн: правила доступа и регистрация всех действий с данными (п. 8 ч. 2 ст. 19 152-ФЗ), меры управления доступом и регистрации событий безопасности из приказа ФСТЭК № 21 [4][12]. Каждый вход, каждая роль и каждая выдача потока проходят через контроль доступа и попадают в журнал. Это тот же фундамент, что описан в статье о журналах аудита и контроле доступа для клинического видео.

Нажмите, чтобы увеличить

Сотрудник, подрядчик, другая клиника, представитель: основание для каждого

Каждый добавленный участник относится к одной из четырёх правовых категорий, и определить её нужно до того, как он войдёт.

Сотрудник – человек из вашей медорганизации: штатный переводчик, врач, наставник. Сведения, которые стали ему известны при исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, он разглашать не вправе (ч. 2 ст. 13 323-ФЗ) [1]. Отдельный договор не нужен, но обязательство о неразглашении закрепляют в трудовом договоре и локальных актах. Доступ при этом всё равно не шире роли и фиксируется в журнале.

Подрядчик – внешнее бюро переводов, служба перевода русского жестового языка, компания, которая эксплуатирует вашу видеоинфраструктуру. Все они обрабатывают персональные данные пациентов по поручению оператора. Для этого нужен договор с перечнем данных и действий, целями, обязанностью соблюдать конфиденциальность и требованиями к защите по ст. 19, включая уведомление оператора об инцидентах (ч. 3 ст. 6 152-ФЗ) [2]. Перед пациентом за подрядчика отвечает оператор (ч. 5 ст. 6). Шифрование канала поручения не заменяет: шифрование отвечает на вопрос, может ли кто-то подслушать, а договор – на вопрос, вправе ли этот подрядчик вообще касаться данных. Как выстроить цепочку договоров, разбирают статьи о поручении обработки ПДн и договорах с подрядчиками и о 152-ФЗ и врачебной тайне для продуктовых команд.

Другая медорганизация – консультант из другой клиники в режиме «врач – врач». Закон прямо допускает обмен информацией между медицинскими организациями, в том числе через медицинские информационные системы, с соблюдением законодательства о персональных данных (п. 8 ч. 4 ст. 13 323-ФЗ) [1]. Порядок 193н задаёт и форму результата. Консультация «врач – врач» заканчивается медицинским заключением консультанта сторонней организации или протоколом консилиума, который подписывают его участники (п. 2, 26). Документы подписываются усиленной квалифицированной электронной подписью (п. 48). Экстренную консультацию проводят в срок от 30 минут до 2 часов с момента запроса, неотложную – от 3 до 24 часов (п. 19) [5]. Консультант должен быть в Федеральном регистре медработников (ФРМР), его организация – в регистре медорганизаций (ФРМО) (п. 9) [5]. Сам консилиум – это совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей; закон предусматривает и дистанционный консилиум (ст. 48 323-ФЗ) [8].

Законный представитель или родственник. Родитель ребёнка или опекун действует за пациента: даёт информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство за несовершеннолетнего, не достигшего установленного возраста (ч. 2 ст. 20 323-ФЗ), и получает информацию о его здоровье (ч. 2 ст. 22) [6][7]. Родственник, который сопровождает взрослого пациента, – другое дело. Он не представитель, а гость по воле пациента, и раскрыть ему врачебную тайну можно с письменного согласия пациента (ч. 3 ст. 13) [1].

Отсюда практическое правило: прежде чем разрешить добавлять в звонок внешних участников какого-либо типа, убедитесь, что основание оформлено. Договор-поручение с поставщиком переводчиков подписан, консультант и его клиника есть в регистрах, согласие пациента на присутствие родственника записано в журнал. Самое частое незаметное нарушение – встроить удобный API переводчиков или подключить сеть партнёрских специалистов без договора.

Таблица 1. Частые участники многосторонней консультации, их доступ и основание присутствия. Родственник – особый случай: он не подрядчик и не представитель и входит только по воле пациента.

Переводчик: потребность, которую закон не закроет за вас

Здесь продукт определяет практика, а не отдельная норма закона. Общей законодательной обязанности предоставлять пациенту медицинского переводчика при телемедицинской консультации в российском праве нет, и придумывать её не нужно. Но потребность реальна и растёт: иностранные пациенты, которые лечатся в российских клиниках, трудовые мигранты, пациенты из регионов, для которых русский не родной, глухие и слабослышащие.

Тем не менее три обстоятельства влияют на продукт.

Согласие должно быть понятным. Информированное добровольное согласие основывается на информации, предоставленной пациенту «в доступной форме» (ч. 1 ст. 20 323-ФЗ), и информацию о своём здоровье пациент вправе получать в доступной для него форме (ч. 1 ст. 22) [6][7]. Как применять эту норму к пациенту, который не владеет русским, – вопрос к юристу. Инженерный вывод проще: если пациент не понимает врача, консультация не достигает цели, а согласие оказывается под вопросом. Поэтому переводчик – полноценная часть клинического сценария.

У русского жестового языка свои переводчики. Закон признаёт русский жестовый язык языком общения при нарушениях слуха и (или) речи, а переводят с него переводчики русского жестового языка с соответствующими образованием и квалификацией (ч. 2 ст. 14 181-ФЗ) [9]. Для видео отсюда следует жёсткое техническое требование. Руки, лицо и мимика – часть языка, поэтому поток переводчика РЖЯ должен идти без рывков, с достаточной частотой кадров и разрешением и крупно на экране пациента. Зернистый, тормозящий поток здесь означает сорванную консультацию. Эта планка напрямую связана с клиническим порогом задержки и качества видео и с требованиями доступности интерфейса по WCAG 2.1 AA и ГОСТ Р 52872-2019.

Родственник в роли переводчика – это раскрытие врачебной тайны. Прямого запрета переводить с помощью родственника в законе нет. Но сопровождающий, который слышит консультацию, получает сведения, составляющие врачебную тайну, и его присутствие должно опираться на волю пациента, выраженную письменно (ч. 3 ст. 13 323-ФЗ) [1]. Есть и клинический риск: родственник смягчает формулировки, пропускает термины, решает за пациента, что тому «не надо знать». Ребёнок, который переводит родителю диагноз, – худший вариант и по точности, и по этике. Стройте переводчика как отдельную профессиональную роль, а не как «того, кого пациент привёл с собой». Родственник переводит только по явному выбору пациента, и этот выбор фиксируется в журнале.

Нажмите, чтобы увеличить

У перевода есть и своя тонкость на уровне медиа – выборочное аудио. Переводчик должен слышать и врача, и пациента, оба должны слышать переводчика, но при синхронном переводе врачу не обязательно слышать, как переводчик говорит на языке пациента. Маршрутизация потоков по ролям в SFU позволяет строить отдельные аудиоканалы для перевода: подмешивать переводчика в основное аудио при последовательном переводе или передавать отдельную дорожку при синхронном. Машинный перевод – отдельная тема со своими ограничениями по качеству, она разобрана в статье о медицинском переводе с участием ИИ. Одно правило стоит запомнить сразу: аудио консультации – медицинские данные. Отправить его в зарубежный API перевода значит устроить трансграничную передачу специальной категории ПДн и упереться в запрет хранить данные россиян в зарубежных базах (ст. 12 и ч. 5 ст. 18 152-ФЗ) [10]. Машинный перевод допустим только в российском контуре, а там, где точность критична, его проверяет человек.

Согласие и идентификация каждого участника

Каждый добавленный в консультацию человек получает информацию о пациенте. Поэтому для каждого до входа нужно решить две вещи: есть ли согласие пациента на его присутствие и подтверждено ли, что он действительно тот, кем его объявляет роль.

Согласие расширяется вместе с составом участников. Пациент согласился на саму консультацию, но добавление родственника, переводчика или консультанта – отдельный задокументированный шаг: кто входит, в какой роли и зачем. Его фиксируют до звонка, а не импровизируют на ходу. Здесь мы опираемся на модель согласия и идентификации из статьи «Кто в кабинете: роли, идентификация и согласие» и на правила записи и хранения из статьи «Согласие пациента, запись и хранение данных». Если звонок записывается, с согласием становится сложнее: в записи теперь каждый добавленный голос и каждое лицо. Как с этим работать, описано в статье о записи клинических сессий.

Проверка личности зависит от роли. Порядок 193н требует идентифицировать и аутентифицировать участников дистанционного взаимодействия через ЕСИА (п. 7), а для пациента и его законного представителя прямо называет этот способ (п. 37) [5]. Консультанта можно проверить по ФРМР, и заключение он подписывает УКЭП. Переводчиков порядок не упоминает вовсе, а сопровождающего родственника – только как законного представителя. Поэтому их статус придётся определить самим: зафиксировать личность, роль и основание присутствия, а нужен ли им вход через ЕСИА, решить с юристом (по умолчанию проще и надёжнее ответить «да», где это возможно). Техническая сторона разобрана в статье об идентификации через ЕСИА, SSO и регистры ФРМР/ФРМО.

С несовершеннолетними правила сложнее. До 15 лет согласие на медицинское вмешательство даёт родитель или иной законный представитель; подросток старше 15 лет (больной наркоманией – старше 16) соглашается сам (ч. 2 ст. 54 323-ФЗ), а порядок информирования его родителей задан ч. 2 ст. 22 [6][7][11]. Поэтому доступ представителя нельзя делать единым рубильником «родитель видит всё»: модель прав должна учитывать возраст пациента и вид помощи. Требования к лицензии и особенности отдельных направлений, включая психиатрию, – в статье о лицензии, аккредитации врачей, рецептах и особых направлениях.

Типичная ошибка

Самая опасная ошибка многосторонней консультации – пустить человека в регулируемую роль без основания. Чаще всего это родственник или ребёнок пациента в роли переводчика, «потому что так быстрее»: врачебная тайна уходит третьему лицу без письменного согласия пациента, а качество перевода никто не контролирует [1]. На втором месте – оставить добавленного участника в комнате после того, как его часть закончилась. Дерматолог остаётся подключённым, пока консультация переходит к другой жалобе, или родственник остаётся, пока пациент обсуждает что-то личное. Каждый такой случай – раскрытие сведений сверх цели (ч. 5 ст. 5 152-ФЗ) [3]. Исправляется это теми же мерами, что описаны выше: каждый участник – типизированная роль с ограниченным набором прав; профессиональный переводчик по договору, а не «кто оказался рядом»; проверка личности и согласие по каждому участнику до входа; запись в журнал каждого входа и выхода. Ещё две незаметные ошибки: подключить сеть переводчиков или специалистов без договора-поручения [2] и пустить поток переводчика русского жестового языка в качестве, при котором жесты не читаются [9].

Где здесь Фора Софт

Фора Софт разрабатывает продукты реального времени с 2005 года, в том числе телемед-платформы, где консультация редко ограничивается двумя участниками. Многостороннюю консультацию мы, как и эта статья, рассматриваем как набор типизированных ролей, а не как открытую конференцию. Сначала задаём требования: каждый добавленный участник входит с доступом не шире роли и с оформленным основанием, внешняя сеть переводчиков или специалистов работает по договору-поручению, переводчик – профессиональная роль с видеопотоком, достаточным для русского жестового языка, каждый вход и выход фиксируется в журнале. Затем строим под них решение: комнату на базе SFU в российском контуре, куда можно добавить переводчика, консультанта, представителя или наставника, не перегружая соединение пациента. Аудио маршрутизируется по ролям для каналов перевода, а список участников показывает каждому только то, что нужно его роли.

Главное

• Во многих реальных консультациях участвует третья сторона; каждый новый участник – отдельная роль, а не ещё одно окно в сетке.
• Используйте SFU, как только в звонке может оказаться больше двух человек: mesh на четверых требует 4,5 Мбит/с отдачи с устройства против 1,5 через SFU.
• Доступ не шире роли: этого требуют врачебная тайна (ст. 13 323-ФЗ) и запрет на избыточные данные (ч. 5 ст. 5 152-ФЗ).
• За каждым внешним участником стоит основание: договор-поручение, обмен между медорганизациями, законное представительство или письменная воля пациента.
• Консультация «врач – врач» заканчивается заключением или протоколом консилиума с УКЭП; консультант – в ФРМР, клиника – в ФРМО.
• Переводчик – профессиональная роль; глухому пациенту нужен переводчик РЖЯ и видео, в котором читаются жесты; родственник переводит только по выбору пациента.

Что читать дальше

• P2P, SFU или MCU: какую топологию выбрать для консультации, групповой сессии и вебинара
• Кто в кабинете: роли, идентификация и согласие
• Медицинский перевод: ИИ в помощь переводчику